A vacinação de grávidas pode beneficiar o neonato através da transferência de anticorpos via transplacentária e também via leite materno, em que pese o potencial risco desses anticorpos interferirem na resposta vacinal do lactente. Estudos científicos tem demonstrado que a época ideal de vacinação de uma gestante é ao redor de 30 a 32 semanas, período que assegura uma efetiva transferência de anticorpos.
Neste artigo, como parte da série de orientação preventivas que estamos fazendo, vamos abordar quem são as gestantes de risco, como avaliar risco das doenças versus risco da vacinação e orientar as futuras mamães, com base em estudos publicados, acerca da melhor conduta para as situações mais habituais.
É sempre preferível evitar, reforço, a vacinação de grávidas no primeiro trimestre da gestação, recomendação esta para qualquer tipo de vacina, seja as inativadas (produzidas através do crescimento do microorganismo (vírus ou bactéria) em meio de cultura e posterior inativação através do calor ou de substâncias químicas) ou vivas (produzidas a partir da atenuação da virulência, isto é, do potencial causador de doença do microorganismo (vírus ou bactérias), normalmente através de culturas repetidas em laboratório).
Grávidas respondem à vacina de maneira semelhante às mulheres não grávidas, e a eficácia vacinal pode variar a cada estação da gestação. A utilização da vacina durante a gestação é capaz de proteger o recém nato através da transferência passiva de anticorpos, durante a gestação e também pela lactação, especialmente no primeiro semestre de vida, quando o lactente jovem ainda não pode ser imunizado. A mãe estando imunizada não adoece, protegendo indiretamente seu filhos.
As vacinas que contém componentes vivos, vírus ou bactérias, devem ser evitadas durante a gestação, pelo risco teórico de infecção fetal pelo vírus vacinal, com eventual interferência na embriogênese e desenvolvimento do feto. São exemplos de vacinas contra‐indicadas sarampo, caxumba, rubéola, varicela, tuberculose, pólio oral e influenza nasal.
O segmento de mulheres inadvertidamente vacinadas com vacinas vivas até hoje não demonstrou elevação da incidência de malformações ou de risco aumentado de complicações obstétricas ou neonatais.
No estado de São Paulo nos anos de 2000 e 2001, durante uma campanha de imunização de mulheres adultas, cerca de 6.000 grávidas foram inadvertidamente vacinadas contra a rubéola. Das 600 gestantes que eram soronegativas e desenvolver anticorpos da classe IgM para rubéola pós vacinação, 8% delas infectaram seus bebês (IgM positiva), porém o segmento dessas crianças não evidenciou nenhum caso de síndrome da rubéola congênita.
No caso das gestantes de risco, as vacinas recomendadas incluem a contra a raiva, doença de enorme gravidade, com alta letalidade. A profilaxia pós exposição em gestantes deve ser indicada de maneira rotineira, já que o risco da doença suplanta o risco de um eventual evento adversos. Embora não haja dados de segurança da vacina contra a coqueluche em grávidas, alguns países recomendam a utilização da vacina contra a coqueluche, na sua apresentação acelular, em gestantes de risco para a aquisição da coqueluche, profissionais de saúde e moradoras de localidades com alta prevalência da doença.
O Ministério da Saúde vai oferecer para as grávidas, a partir do segundo semestre deste ano, a vacina DTPa (tríplice acelular contra difteria, tétano e coqueluche) gratuitamente. A medida surgiu a partir de dados do órgão sobre os avanços da coqueluche no país - os casos passaram de 2.258 em 2011 para 4.453 em 2012. Dos registros no ano passado, 97% aconteceram em bebês menores de seis meses, idade em que a criança ainda não desenvolveu total proteção contra a doença (vale lembrar que o esquema de vacinação inicial é feito em três doses: a primeira aos 2 meses, a segunda, aos 4, e a terceira, aos 6 meses). Ainda não se sabe ao certo o que levou ao aumento do número de infectados, mas o Departamento Científico de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria considera a vacina, se seguido esse calendário, um importante passo para conter a doença. Embora o resultado ainda não seja comprovado, o que se espera com essa estratégia é que, vacinando as gestantes, elas passem esses anticorpos para o bebê, que já nasceria previamente imunizado.
No caso da febre amarela, a vacina não é rotineiramente indicada para a gestante, porém se a grávida vive em área de risco ou vai viajar para essas regiões, e não está com sua vacinação atualizada, a vacina pode ser recomendada a partir do sexto mês de gestação. A prevenção da transmissão vertical da hepatite B é estratégia fundamental no controle da doença. Toda gestante deve ser submetida à investigação sorológica pré‐natal, e se forem susceptíveis e de risco, devem ser vacinadas em qualquer etapa da gestação, já que a vacina é inativada e segura. Idealmente toda mulher em idade fértil deveria estar adequadamente imunizada contra a hepatite B antes de engravidar. A vacinação universal seria a melhor estratégia de erradicação da doença.
A vacina contra a hepatite A é inativada e teoricamente segura para utilização em gestantes, porém o seu uso durante a gravidez deve ser limitado aos casos de risco aumentado: pós exposição domiciliar ou a alimentos contaminados, ou gestantes susceptíveis que irão viajar para regiões de alta endemicidade da doença.
No caso da poliomielite não há evidências que as vacinas contra a doença possam causar algum dano à gestante ou ao feto. Não se recomenda o uso rotineiro da vacina em grávidas, exceto no caso de viagens a regiões endêmicas de grávidas não imunizadas previamente. Nestes casos é sempre preferível o uso da vacina inativada.
No caso da meningite meningocoócica, por se tratar de uma vacina inativada é improvável que seu uso possa ocasionar algum problema à gestação.Não é uma vacina de uso rotineiro em grávidas, porém pode ser utilizada em situações de bloqueio de surtos,tanto a polissacarídea quanto a conjugada.
Outra vacina muito importante para as futuras mães (e a recomendação é que seja feita à partir da adolescência) é a que imuniza contra o Papilomavirus humano (HPV), que oferece proteção contra infecções orais, que estão associadas aos cânceres de orofaringe, popularmente conhecido como câncer de garganta, que inclui as amígdalas, a base da língua, o palato mole e as paredes da cavidade interna da faringe. Os resultados mostraram que a vacina reduz em mais de 90% infecções orais pelos tipos 16 e 18 do HPV, que costumam ser relacionados ao câncer de colo do útero.
Diante do exposto, chegamos à conclusão de que imunização de mulheres deve fazer parte da rotina médica de ginecologistas, clínicos e pediatras. Muitas vezes nos deparamos com gestantes em situações de risco para algumas doenças e que necessitam ser imunizadas. A avaliação do risco da doença e da vacinação nem sempre é tarefa fácil e a decisão de se vacinar ou não deve ser dividida com o casal, baseadas sempre em evidências conhecidas e sob orientação médica. O puerpério (fase pós-parto) é também excelente momento para atualização do calendário vacinal da mulher, propiciando imunidade, através de vacinas, contra várias doenças imunopreveníveis, garantindo, por conseqüência, a imunidade do recém-nascido.
*O autor, Eduardo Marcondes, é médico pediatra, chefia o setor de pediatria do Hospital da Vida e é colunista do Blog.
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